委  托  书

                                    [此处为案号]

   委托人姓名：               

  受委托人姓名：              性别：          

      工作单位：                               

      住    址：                 电话：        

  根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第四十条的规定，现委托       在我与             一案中，作为我参加诉讼的诉讼代理人。

       委托人：

           年   月   日