刑事自诉状

                           [此处为案号]

自诉人

被告人

案 由 和 诉 讼 请 求

事 实 与 理 由

证人姓名和住址，其他证据名称、来源

   此致

             XXXXX人民法院

   附:本诉状副本         份

                     自诉人            

                  年  月  日

注: 1、本诉状供刑事自诉案件起诉用，用钢笔或者毛笔书写。

  2、 “自诉人”、 “被告人” 栏，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项。对被告人的出生年月日确实不知的，可写其年龄。

  3、 “案由和诉讼请求”栏，应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求。

  4、 “事实与理由”部分的空格不够用时，可以增加中页。

  5、自诉状副本份数当应按被告人的人数提交。